Anrede:* Herr Frau
Titel/Amtsbez.:
Matrikel-Nr.:
Vorname: *
Nachname: *
Fakultät/Zentrale wissenschaftl. Einrichtung/Dezernat: *
Privatanschrift:
Straße: *
Haus-Nr.: *
PLZ: *
Wohnort: *
E-Mail:
Amtliches Kennzeichen des Fahrzeugs: *
Fotokopie des Schwerbehindertenausweises
Ärtztliche Bescheinigung Test
--------------------------------- Datum. Unterschrift Antragsteller/in1)
1) Mit der Unterschrift erkennt der/die Antragsteller/in die Benutzerordnung für die Berechtigungsparkplätze der Universität Siegen an und erteilt das Einverständnis zur elektronischen Erfassung der im Antrag enthaltenen persönlichen Daten.
1. Parkausweis Nr.: für Parkplatz
2. Sender Ja Nein Test
3. Benutzerordnung
habe ich erhalten.
----------------------------- Datum, Unterschrift Antragsteller/in
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