Anrede:* Herr Frau
Titel/Amtsbezeichung:
Vorname:*
Nachname *
Fakultät/Zentrale wissenschaftl. Einrichtung/Dezernat:*
Privatanschrift:
Straße:*
Haus-Nr.:*
PLZ:*
Wohnort:*
E-Mail:
Amtliches Kennzeichen des Fahrzeugs:*
------------------------------------------- Datum, Unterschrift, DekanIn/LeiterIn ZE/DezernentIn
------------------------------------------- Datum, Unterschrift Antragsteller/in1)
1) Mit der Unterschrift erkennt der/die Antragsteller/in die Benutzungsordnung für die Berechtigtenparkplätze der Universität Siegen an und erteilt das Einverständnis zur elektronischen Erfassung der im Antrag enthaltenen persönlichen Daten.
1. Parkausweis Nr.:
2. Chipschlüssel
3. Benutzerordnung
habe ich erhalten.
--------------------------------- Datum, Unterschrift Antragsteller/in
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